Perdón por los errores de traducción, es una traducción directa de la revista. Yo me lo suelo leer en portugués que es casi igual y no te suena tan raro, pero como es un blog en español trataré de ceñirme al idioma de Cervantes lo más posible.
El Dr. Matis tiene su propia página web como escribí en la anterior entrada.
Dr. Bruce Allan Matis DDS, MSD Profesor del Departamento de Dentística Director de la Sección de Investigación Clínica Faculdad de Odontología, Universidad de Indiana Editor Asociado de la Operative Dentistry bmatis@iupui.edu www.bamatis.com |  |
Revista Clínica: ¿Cuáles son las diferencias entre los tipos de blanqueamiento dental?
Prof. Bruce Matis: Existen Blanqueadores para uso en consultorios y caseros. Los blanqueadores del consultorio pueden ser divididos en los aplicados en el sillón dental y aquellos usados en la sala de espera. Los que son aplicadas por los dentistas son el peróxido de hidrógeno (pH) con las concentraciones que varían de el 15% al 38% y los usados en la sala de espera son el peróxido de carbamida al 35% (PC). Los agentes caseros pueden ser divididos en los prescritos y supervisionados por los dentista y aquellos disponibles a los pacientes sin prescripción. Los productos prescritos por el dentista pueden ser PC de 3% a 22% o un pH al 14%. Los vendidos sin prescripción pueden ser divididos en los de férula de ajuste, de cepillo y en paquetes individuales.
Revista Clínica: ¿Cuál es la diferencia entre el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida?
Prof. Bruce Matis: La PC se degrada en pH y la urea. Un tercio de PC es pH. Esto significa que si usted tiene un blanqueador de PC al 10%, degrada en pH 3.3%. El pH, por su vez se degrada en agua y oxígeno. La urea se divide en bióxido de amoníaco y de carbono.
Revista Clínica: ¿Qué productos son eficientes?
Prof. Bruce Matis: Cualquier producto que contenga pH es eficiente. Algunos son mucho más eficientes de que otros. Los productos del consultorio o del blanqueamiento máximo como son llamados a veces, utilizan una concentración más alta por un período de tiempo más corto. Los productos caseros, tantos los dispensados por el dentista como los sin prescripción usan consentraciones más bajas por un periodo de tiempo mayor. La concentración de los productos de uso en consultorio no parece relevante para la cantidad de blanqueamiento que ocurra, no obstante la duración del tiempo del uso se correlaciona con su eficacia. La concentración de productos caseros es más importante para la velocidad donde los dientes se blanquean. Sin embargo, cuando los dientes se blanquean rápido ellos también tienden a volver más su luminosidad. En productos caseros, la cantidad de tiempo no tiene tanta importancia.
Revista Clínica: ¿Cuál es la eficacia de los blanqueadores dentales para el uso en consultorio?
Prof. Bruce Matis: Inmediatamente después del blanqueamiento en consultorio, los dientes se blanquean considerablemente, pero en una semana muchos de ellos pierden hasta el 50% del blanqueamiento sea con la medida subjetiva u objetiva. Creemos que la sequedad es responsable por parte del blanqueamiento inicial y tan pronto como el diente se haya rehidratado creemos que pierde un poco de la luminosidad, lo que es muy parecido como cuando un diente pierde la parte de su luminosidad cuando quitamos un dique de goma. El método de blanqueamiento dental en el consultorio es el metodo más rápido para clarear los dientes. Sin embargo, siempre tendría que ser seguido por el blanqueamiento dental casero si quisieramos un mejor resultado para nuestros pacientes.
Revista Clínica: ¿Cuál es la eficacia de los blanqueadores dentales caseros prescritos por el dentista?
Prof. Bruce Matis: Los blanqueadores caseros prescritos por los dentistas blanquean los dientes el doble de la cantidad de los blanqueadores de consultório.1 Cuanto más grande es la concentración de un blanqueador casero, los dientes se blanquean más rápido. Sabemos que “solamente toma más tiempo” de modo que concentraciones más bajas alcancen el punto final de la luminosidad del diente que es posible con concentraciones más altas.2 La pregunta, por lo tanto es, ¿hasta qué concentración es “seguro” usarla? Esto será discutida más adelante. Un potencial de la luminosidad inherente existe, lo que es estable para cada paciente. Nosotros podemos blanquear los dientes más allá de ese punto con concentraciones altas, pero el color se irá a invertir hasta alcanzar tal potencial de luminosidad inherente. En nuestro estudio sobre PC a 10% y 15% concluimos que después de cuatro semanas de post-blanqueamiento no hubo diferencia significativa en el color del diente aunque, al final de dos semanas de blanqueamiento, el PC a 15% debe haber blanqueado los dientes perceptiblemente más.3
Revista Clínica: ¿Cuál es la eficacia de productos vendidos sin prescripción?
Prof. Bruce Matis: Existe bien poca investigación publicada sobre productos vendidos sin prescripción, excepto sobre el Whitestrips, fabricado para Procter & Gamble. Cuanto más alta es la concentración del pH en el Whitestrips, más rápidamente ocurrirá el blanqueamiento.4 Existe menos reversión de blanqueamiento dental con el uso de Whitestrips. Creo que es porque no alcanzan el potencial de luminosidad inherente de los dientes durante el blanqueamiento. Muchos de los productos aplicados con el cepillo se quitan muy fácilmente. Los pacientes a veces se quejan de la garganta sensible cuando ellos tragan cantidades considerables de blanqueadores dentales.
Revista Clínica: ¿Qué productos se consideran “seguros”?
Prof. Bruce Matis: Existe seguridad clínica y seguridad biológica. ¿Cuál de ellos a ustedes les gustaría que discutiera primero? Vamos a hablar en seguridad clínica.
Del punto de vista de seguridad clínica, tengo cuatro preocupaciones. Son: 1) sensibilidad dental, 2) sensibilidad de tejidos blandos, 3) pérdida de la microdureza del esmalte dental y 4) pérdida de la resistencia de la unión al esquileo (superficie) cuando se hace la adherencia a la superficie del esmalte.
1) Cuanto más alta es la concentración de los blanqueadores dentales, más grande será la sensibilidad que podemos esperar. Cerca de 50% de nuestros pacientes pueden esperar una cierta sensibilidad cuando los pacientes están utilizando productos caseros.5 Generalmente los pacientes no les contarán que están sintiendo cualquier sensibilidad a menos que usted les pregunte. Esto no sucede con el blanqueamiento en consultorio. Cerca de 20% de los individuos van a decirle que tuvieron sensibilidad considerable con estos productos. Recuerden, muchos de los agentes usados para el blanqueamiento en el consultorio son 10 veces más concentrados de que los agentes de blanqueamiento casero. La sensibilidad se puede por lo tanto, esperar no usándose los blanqueadores del consultorio, pero si usando los blanqueadores caseros.
2) La sensibilidad de los tejidos blandos llega a ser más evidente cuando la férula es muy grande y se extiende sobre los tejidos, cuando no es recortada o no tiene depósitos. Los depósitos mantienen el gel en posición mientras que, en las férulas que no tienen depósitos, el gel se empuja continuamente para fuera del área donde es colocada. Si hay sensibilidad y la férula es del tipo recortada y con los depósitos, entonces recorte en el área de sensibilidad, porque probablemente ella está presionando los tejidos blandos.
3) Llevamos recientemente un estudio en vivo sobre microdureza que muestra que no existe pérdida de la microdureza cuando se blanquea con un blanqueador de PC de hasta 15%.6
4) Existe una pérdida de resistencia de unión al esquileo (superficie) durante el blanqueamiento. Nuestro estudio, también con PC a 15%, muestra que al final de dos semanas la resistencia de la unión al esquileo (superficie) volvió a los valores iniciales. Esto puede haber ocurrido antes, pero sabemos que en por lo menos dos semanas es cierto esperar valores de resistencia de unión iniciales.7
Revista Clínica: ¿Y sobre la seguridad biológica?
Prof. Bruce Matis: La asociación dental americana (ADA) exige que los fabricantes pasen en las pruebas biológicas para asegurarse que los agentes sean seguros.8 Ningún producto con concentración más grande que PC a 10% fue demostrado por medio del documento a la ADA ser biologicamente seguro.9 La Comisión Europea afirmó recientemente que “(pH) hasta 6% se puede usar con seguridad si es prescrito por un dentista”, 10 Discusiones de los investigadores sobre la cantidad segura de ingestión de peróxido que no conduciría a un nivel tóxico. Los estudios no pueden ser realizados para determinar esta cantidad, por lo tanto uno de los principios cardinales de la investigación es “no perjudicar”. Yo intento reducir al mínimo la cantidad de peróxido que mis pacientes tragan haciendo cuidadosamente buenos moldes, escapando el modelo con yeso espatulado envasado, haciendo depósitos en los modelos y removiendo las férolas cuidadosamente del modelo antes de entregarselas a mis pacientesRevista Clínica: ¿Los agentes blanqueadores penetran en la pulpa?
Prof. Bruce Matis: Sí, claro. Estudios han demostrado que, en 15 minutos, podemos recuperar peróxido de la cámara pulpar, si sumergimos coronas de dientes extraídos en blanqueadores de peróxido.
Revista Clínica: ¿Ellos causan daño a la pulpa?
Prof. Bruce Matis: Nuestro estudio en vivo documento que ocurren pequeñas alteraciones histológicas en la pulpa cuando los dientes son blanqueados con PC a 10%. Las alteraciones son leves y todos los biólogos de la pulpa concuerdan con que pequeñas alteraciones histológicas son reversibles. No hay alteraciones histológicas moderadas o severas a la pulpa en nuestro estudio.
Revista Clínica: ¿El calor de las lámparas brillantes que son usadas para blanqueamiento dental en consultorio daña la pulpa?
Prof. Bruce Matis: El ciertamente tiene potencial de hacerlo. Un estudio fue publicado sobre monos Rhesus en el cual ellos abrigaban la frente de los dientes por 10 segundos y se median la pulpa y sobrevivía a la elevación de la temperatura.³ Ellos midieron el calor en el interior del esmalte vestibular, dentro de la cámara pulpar, con una sonda de calor inserida por lingual. Ellos concluyeron que, cuando ellos elevaron la temperatura en 4°F, todas las pulpas se recuperaron, cuando elevaron a 10°F (5,5°C), 85% de las pulpas se recuperaron, cuando elevaron a 20°F (11°C), 40% de las pulpas se recuperaron y cuando elevaron a 30°F, 0% de las pulpas se recuperaron.³ O calor puede damnificar las pulpas a parte de la recuperación. Si los pacientes se quejan de la sensibilidad, aleje la lámpara de los dientes, y el dolor generalmente disminuye. No se comprobó que la luz aumenta la eficacia de los blanqueadores dentales.
Revista Clínica: ¿Algunos dentrifícos se denominan “blanqueadores”. ¿Cuál es su eficacia en comparación con los geles blanqueadores?
Prof. Bruce Matis: En los Estados Unidos, existen directrices diferentes para la aceptación de dentrifícos y geles blanqueadores, que son factor importante para el blanqueamiento dental, los dentrificos tienen que impedir que la pigmentación extrínseca se forme en la parte externa del diente. Los geles blanqueadores tienen que remover la pigmentación intrínseca que esta en el interior del propio diente. Dentrifícos que contienen PH o PC funcionan, pero lentamente. La mayoría de los “dentrifícos blanqueadores” contienen agentes que inhiben la formación de pigmentación al lado externo de los dientes, en vez de contener agentes que mudarían el color interno de los dientes.
Revista Clínica: ¿Que le da color al diente?
Prof. Bruce Matis: El color viene de la dentina, excepto en la presencia de fluorosis. La fluorosis se localiza en el esmalte. La mayor parte de las otras pigmentaciones intrínsecas están localizadas en la dentina.
Revista Clínica: ¿Cómo sabemos cuando decir a nuestros pacientes para parar de blanquear sus dientes, cuando probablemente sus dientes no blanquearan más?
Prof. Bruce Matis: Los incisivos centrales y laterales son los dientes que blanquean más rápidamente y los caninos son los dientes que más demoran a blanquear, porque son los dientes más oscuros en la boca en el inicio. Los dientes anteriores superiores blanquean hasta el mismo punto final. Cuando la luminosidad de los caninos se iguala a la de los incisivos, probablemente, los dientes no blanquearon más y es la hora de parar de blanquearlos.
Revista Clínica: ¿A partir de cuál edad se puede recomendar el blanqueamiento?
Prof. Bruce Matis: Dr. Haywood, que yo considero el padre del blanqueamiento vital, publico un caso de un niño de cuatro años de edad que se cayo en el playground y se traumatizó los incisivos centrales.4 Ellos se oscurecieron, pero no presentaron alteraciones periapicales. Él recomendó un molde, que ella usó por 47 horas. Ellos blanquearon los dientes traumatizados hasta llegar al color de los incisivos laterales. Muchos adolescentes en los Estados Unidos quieren blanquear sus dientes. Yo no recomiendo que ellos hagan blanqueamiento, pero si ellos insisten en blanquear sus dientes, yo los ayudo a entender que los incisivos probablemente no blanquearan mucho, pero los caninos se blanquearon considerablemente. Yo intento dar a los pacientes una idea realista de cual es el resultado final que ellos experimentaran con el blanqueamiento, pero nunca prometo resultados.
Revista Clínica: ¿Cuál es el punto final del blanqueamiento que usted informa a ellos?
Prof. Bruce Matis: Si los dientes fuesen amarillos, existe mayor probabilidad de los dientes se blanquearen considerablemente y si fuesen manchados, la probabilidad es que los dientes se blanqueen un poco, pero probablemente ellos no se quedarán con un “blanco Hollywood”. Yo nunca garantizo nada sobre luminosidad, porque en cada paciente la luminosidad muda de manera diferente.
Revista Clínica: ¿Cuántos de nuestros pacientes se quedan con “blanco Hollywood”?
Prof. Bruce Matis: Cerca de 20% de mis pacientes se quedan con “blanco Hollywood”, y se quedan así por lo menos seis meses.5 Pacientes que responden bien al blanqueamiento parecen ser capaces de mantenerlos por mucho más tiempo. Normalmente, les digo a las personas que ellas precisaran blanquear de nuevo de un a tres años. No en tanto, pacientes cuyos dientes se quedan muy claros pueden mantener la luminosidad del diente por hasta 10 años. Otros 60% se quedan felices y harían un retoque, pero no se quedan con “blanco Hollywood”. Los pacientes raramente retornan al grado de oscurecimiento inicial. La excepción a la regla son los fumadores. Algunos de ellos retornan al inicio, aunque algunos retengan la luminosidad por algún tiempo. Cerca de 5% de mis pacientes dicen que “no mudo mucho”. Probablemente, eso sea verdad, y sucede con quien tiene dientes oscuros.
Revista Clínica: Si escuchamos hablar que un producto es bueno solamente por una hora, ¿eso es lo máximo que deberíamos blanquear los dientes con este producto?
Prof. Bruce Matis: Nuestros estudios muestran que podémonos recuperar 50% do PH total que inicialmente aplicamos en los moldes después de 20 minutos 6 e 50% do PC total, después de dos horas.7 Eso significa que, si colocamos PC a 10% inicialmente en la moldera, después de dos horas, el se torna PC a 5%. Él continua a blanquear los dientes, pero con velocidad más baja. Desperdiciamos el potencial del agente blanqueador, si no pedimos a nuestros pacientes para usar la moldera durante la noche. Yo deseo el máximo de blanqueamiento de cada dosis de peróxido que coloco en las molderas.
Revista Clínica: ¿Cuál es el mayor error que los dentistas cometen en blanqueamiento dental?
Prof. Bruce Matis: Ellos dan a los pacientes las dos molderas (superior e inferior) al mismo tiempo. Primero, yo entrego la moldera superior a mis pacientes y les pido que ellos vuelvan de dos a cuatro semanas, dependiendo del oscurecimiento de los dientes, cuando empezamos el tratamiento. Cuando ellos vuelven, les doy un espejo y les muestro los caninos superiores e inferiores. Ellos dicen: “Uau”. Ellos ven cuanto los dientes cambiaron. Ellos se tornan los pacientes que más te indican.
Revista Clínica: ¿Cuál es su mayor preocupación con los blanqueadores?
Prof. Bruce Matis: Mi preocupación es la cantidad de PC o PH que podemos ingerir con seguridad. Yo no sé la respuesta a esa pregunta. Yo sé que nuestros cuerpos producen antioxidantes, como la peroxidase y la catalasis, pero yo no sé cuanto peróxido nuestros cuerpos pueden degradar antes de la cuantidad de peróxido superar nuestra capacidad protectora. Algunos toxicologistas dicen que no deberíamos ingerir más de que 10mg de PC a 10% por día,8 otros dicen que el nivel tóxico es de 15mg por día.9 Mi objetivo es minimizar la cantidad que mi paciente deglutirá, para que se quede bien abajo del nivel tóxico. Yo sé que ingirieron una cantidad mínima si yo preparar molderas bien adaptadas, hacer depósitos de modo que el material no sea empujado para fuera y escoger un agente blanqueador activo de baja concentración.
Revista Clínica: Las manchas persistentes, como fluorosis y tetraciclina, ¿pueden ser removidas?
Prof. Bruce Matis: Vamos a hablar primero sobre fluorosis. La fluorosis es una condición que se desenvuelve después del nacimiento, antes de la erupción dental. Ella ocurre en el esmalte, porque la persona consumió mucho flúor después del nacimiento. Normalmente, no es vista en dientes deciduos, porque ellos se desenvuelven antes del nacimiento. Si un niño muy pequeño usar e ingerir mucho dentrifico o residir en una área con alta cantidad de flúor natural en el agua, ella puede desenvolver fluorosis. La fluorosis blanda se manifiesta como líneas paralelas blancas en los dientes o áreas claras en los puentes de cúspide. La fluorosis moderada se manifiesta como áreas manchadas oscuras en los dientes. La fluorosis severa se manifiesta como manchas oscuras del diente con formación incompleta de la anatomía dental. El blanqueamiento normalmente remueve las manchas oscuras, que son evidentes en la fluorosis moderada, pero ni siempre se remueven las manchas oscuras asociadas a la fluorosis severa.
La mancha por tetraciclina es causada por la ingestión del antibiótico tetraciclina, por la madre durante la gravidez o por él bebe con menos de siete años. La pigmentación se localiza en la dentina. Cuando la tetraciclina es ingerida antes del nacimiento por la madre, las manchas son vistas en la parte incisal del diente y cuando ella es tomada después del nacimiento por el bebe, la mancha es vista en el medio, en la cervical o homogéneamente en todo el diente. El tratamiento consiste en el blanqueamiento dental nocturno por un período de tiempo prolongado, generalmente de seis meses a un año. Si la mancha fuese en la incisal o si fuera homogéneo en todo el diente, el normalmente puede ser removido.10 Si él fuera en la porción cervical del diente, un año de blanqueamiento disminuirá la intensidad de la mancha, pero podrá no removerlo completamente.
Revista Clínica: ¿Tal vez dientes manchados con tetraciclina deben ser facetados y no blanqueados?
Prof. Bruce Matis: Cuando dientes tienen manchas severas, el desgaste del esmalte necesita ser considerable para colocar un opacificante bajo la porcelana. A veces, cuando eso es hecho, nosotros removemos el esmalte y terminamos nuestro preparo en la dentina. La adhesión a la dentina no es tan confiable como lo es la adhesión al esmalte. Mi impresión es de que cuanto más podemos remover el color de la dentina, menos espesas las facetas precisaran ser y más estables ellas serán en largo plazo. Esa es la principal razón por la cual yo recomendaría siempre blanquear antes de preparar facetas nosotros pacientes.
Revista Clínica: ¿Existe alguna contraindicación al blanqueamiento?
Prof. Bruce Matis: Las embarazadas y lactantes no deberían ser sometidas al blanqueamiento. No fue demostrado defecto de nacimiento causado por blanqueamiento, pero todos los fabricantes recomiendan que los dos tipos de pacientes no hagan blanqueamiento. Pacientes que tienen restauraciones en los dientes anteriores necesitan ser informados de que el blanqueamiento no blanqueara las restauraciones, apenas los dientes. El blanqueamiento dental no es una respuesta a todas nuestras preocupaciones estéticas, pero es una respuesta, y necesitamos entender que, cuando nuestros pacientes nos preguntan sobre eso, podemos informarlos de las ventajas y preocupaciones que tenemos al respecto del blanqueamiento dental.
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