Amalgamas de plata (empastes metálicos). O el lado oscuro de la odontología que debemos desterrar de nuestras cabezas.

Hola a todos!
No me voy a disculpar esta vez por tardar mucho en escribir. Básicamente tengo muchos frentes abiertos (familia, consulta, cursos y conferencias, artículos científicos y de divulgación, comisión científica del colegio de dentistas de Bizkaia...) y no tengo horas al día para más.
Hoy voy a escribir sobre algo que casi todos tenemos en la boca a poco que nos hicieran muchos "empastes" de pequeños. Son los famosos "empastes metálicos" o de amalgama de plata.

 Javier Tapia Guadix además de ser un gran dentista de Madrid es un buen conferenciante y una de sus diapositivas dice algo así. Perdón Javier por "robarte" esta maravillosa idea.


Como este no es un blog científico ni para profesionales no voy a entrar en tediosas conversaciones sobre la formulación de la amalgama de plata ni nada por el estilo. Y no me interesa su toxicidad (no probada pero siempre suscitada) por su contenido en mercurio (lo cual hace lógico pensar que puede ser en cierto modo tóxica) ni problemas de "galvanismo", dolores de cabeza por tenerlas, etc. No digo que todo esto no exista, pero no me interesan en absoluto, voy a ir a cosas más de andar por casa que es como soy yo.
En la universidad nos enseñaban que al producirse una caries debíamos eliminarla, creando una cavidad, y después obturarla, es decir rellenarla. En el proceso de "obturación" podíamos usar distintos materiales y, hasta hace unos años, el material predominante era la amalgama de plata. Hasta aquí todo normal: haces un agujero y rellenas un agujero, hasta mis hijos de 4 años lo pueden entender. Pero ahora es cuando la cosa se empieza a complicar. ¿El material que voy a usar sellará bien la cavidad para que no entren bacterias? ¿Se retiene o se pega al diente? ¿Se expande o se contrae? ¿Es duradero o degenera con el tiempo?
¡Cuanta complicación! Como la cosa era muy complicada muchas veces se nos decía que como llevaban usandose amalgamas durante muchos años y éstas habían funcionado "muy bien" pues la amalgama seguía siendo el material de elección, EXCEPTO,  en las zonas anteriores donde era mejor usar resinas compuestas o composites ("empastes blancos") porque la estética era importante en estas zonas. Eso de que la amalgamas se habían usado mucho tiempo y que solo por eso ya eran el material de elección en ciertas localizaciones es como si hace 100 años le dijeran a Henry Ford que eso del automóvil estaba muy bien pero que con el caballo se había ido "toda la vida de Dios" muy bien y que no hacía falta nada más. Quien quiera que dijera eso ahora sería visto como un perfecto idiota, con todos los respetos, y se le trataría de majadero.
Pues nosotros los dentistas en esto de las amalgamas de plata todavía, estamos en algunos lugares del mundo, en este cambio de paradigma (si se puede llamar así a la idea de que un tipo de restauración de diente es mejor que otra). He dicho en algunos lugares porque las amalgamas ya no se realizan en algunos países e incluso están prohibidas (en estos casos se suele aducir su toxicidad). Es más algunas universidades de Europa ya no enseñan las amalgamas de plata más que como mucho en sus clases de "Historia de la Odontología".

El problema está cuando surge el bulo de que las restauraciones de amalgama de plata siguen siendo superiores en durabilidad y calidad, y solo inferiores en estética a las restauraciones de composite. Y digo bulo porque mucha gente habla de mantenerlas contra viento y marea, que no se filtran (es decir que la bacterias microscópicas de nuestra flora oral no entran por los pequeños espacios que éstas dejan entre restauración y diente), que duran más y resisten mejor el paso del tiempo. Y la verdad es que cada vez me replanteo más esta idea y me da rabia cuando un paciente me dice que siempre le habían dicho que los metálicos eran mejores que los "empastes blancos".

Otra parte de la resistencia a seguir usando amalgamas de plata tiene relación con la foto que he puesto al principio de la entrada. Hacer una restauración de amalgama de plata es más facil, más rápido y por lo tanto más seductor para el dentista. Una restauración de composite (resina compuesta) conlleva más pasos y es más trabajosa de realizar bien. Esto hace que algunos prefieran no hacerlas todavía, o que las hagan mal. Es decir, que apliquen al composite los mismos criterios de realización que a una restauración de amalgama. La resina compuesta es más compleja, más lenta y por lo tanto menos atractiva inicialmente. 

Recientemente he tenido varios pacientes que me han dicho que querían cambiarse todos los "empastes metálicos" y sustituirlos por composites. Normalmente yo solo sustituyo las restauraciones de amalgama que veo que están filtradas, tienen claramente caries, muestran defectos de forma importantes o alguna fractura o línea de fractura, y no de modo sistemático. Pero con estos pacientes estoy descubriendo una realidad distinta a mi habitual modo más conservador de sustituir restauraciones de amalgama. Algunas de estas restauraciones de amalgama enmascaran grandísimos problemas y desde hace algo más de un año veo que los pacientes que piden retirarlas "por estética" suelen presentar caries secundaria (la caries producida por la filtración de las bacterias por debajo del "empaste" antiguo en palabras sencillas y no estoy hablando de tinciones) que en algunos casos llega hasta la pulpa dental (el "nervio") y acaban en tratamiento endodóntico (desvitalización). Dientes cuyas restauraciones pasarían por buenas en una revisión dental estándar pueden "esconder" problemas importantes para un diente. Es decir que en general la amalgamas con los años degeneran como todo en nuestras bocas y al retenerse por el modo en que se realizan las cavidades (retentivas nunca mejor dicho), por su color oscuro o negro directamente, por su capacidad de teñir los dientes y por su radioopacidad (se ven muy muy blancas en las radiografías lo cual hace que luego no se perciba bien el estado de los tejidos dentales circundantes) enmascaran lesiones que pueden llegar a ser avanzadas.

Las restauraciones de amalgama de plata no se pegan al tejido dental, para que se retengan y no se caigan, se deben hacer cavidades que sean más estrechas por la entrada que en su base. De este modo la amalgama de plata fragua y se queda retenida en la cavidad. Las restauraciones de composite no requieren de retención ya que se adhieren a los tejidos dentales y por lo tanto no requieren de cavidades retentivas. Que pasa si una restauración se filtra y su unión (sólo física y nó química como ocurre con los composites) con el tejido dental se rompe, en una cavidad retentiva no pasa gran cosa. Al retenerse el empaste, éste perdura a pesar de que por debajo miles de bacterias campan a sus anchas destruyendo tejido dental. Si además esta restauración es de amalgama y ha teñido el diente, las zonas oscuras que se producen con la caries quedan enmascaradas por la tinción y la caries puede seguir con su lenta pero segura labor de ir destruyendo y destruyendo diente hasta llegar a la pulpa dental (el nervio) y empezar a molestar y doler.

Además las restauracones de amalgama se van expandiendo con el tiempo. Inicialmente se expanden en el proceso de fraguado lo cual facilita el sellado inicial (suena bien, ¿no?) pero con los años siguen un proceso de expansión que es algo poco aconsejable en un diente. El diente tiene cierto grado de elasticidad pero cuando se supera aparecen las líneas de fractura que pueden acabar produciendo fracturas catastróficas (se llaman así, no me he puesto teatral) del diente.

Esta es una imagen tomada por la Dra. Claudia Cia Worschech de Sao Paulo, Brasil, tras retirar una restauración de amalgama de plata. Se ve una línea de fractura que cruza el diente. ¡Gracias por prestarme esta excelente imagen Claudia!
Así que cuando visites al dentista, si este te recomienda cambiar los empastes de amalgama de plata, sobre todo si no es indiscriminadamente, no desconfíes. De todos modos creo que poco a poco deberíamos ir sustituyendo todos nuestros antiguos empastes metálicos por nuevas restauraciones de composite que , bien realizadas, serán mejores en el largo plazo para nuestros dientes.

Un saludo a todos, os deseo un felíz año 2013 ya que seguramente no escribiré nada más este año dado mi pobre ritmo de publicaciones en los últimos meses.